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Modification de votre contrat
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Preneur d'assurance
N° de police
Civilité
Monsieur
Madame
Nom
Prénom
Rue et no
Code postal
Lieu
Email
Téléphone (privé)
Téléphone (prof)
Téléphone portable
Indications concernant la police
Type de police
Police individuelle
Police collective
Nom de l'animal
Espèce / Race
Age
Identification/Chips
Sexe
Male
Femelle
Identification
Marque auriculaire
A remplir en cas de modification de la couverture
Modification de la valeur en cas de décès
Oui
Non
Valeur actuelle
Nouvelle valeur
Modification de la couverture en cas de décès
Oui
Non
Variante actuelle
Nouvelle variante
Modification de la couverture frais de traitement
Oui
Non
Variante actuelle
Nouvelle variante
Indications concernant les animaux
Nom de l'animal
Date de naissance
No BDTA microchip
Sexe
M
F
Date
Valeur d'assurance
Entrée
Sortie
Nom de l'animal
Date de naissance
No BDTA microchip
Sexe
M
F
Date
Valeur d'assurance
Entrée
Sortie
Ajouter un animal
Supprimer un animal
Risques complémentaires décès
Feu et foudre
Oui
Non
Autres risques élémentaires
Oui
Non
Vol et disparition
Oui
Non
Veaux à naître
Oui
Non
Valeur par veau
IBR/IPV et fièvre aphteuse
Oui
Non
Remarques
*
Champs obligatoires
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